様式第18（第18条第１項関係）
　　年　　月　　日
鳥取市保健所長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　　名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　〒
                                                      電話番号

特定動物飼養・保管変更許可申請書

　　　特定動物の数
　  特定飼養施設の所在地           　　　 を変更したいので、　　　　　　　　　　　特定飼養施設の構造及び規模
　　　特定動物の飼養又は保管の方法
　　　特定動物の飼養又は保管が困難になった場合の措置
　 
動物の愛護及び管理に関する法律第28条第１項の規定に基づき、下記のとおり許可の申請をします。　

記
１ 許可年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
２ 許 可 番 号	
	
３ 特定動物の種類	
	
４ 変更    内容	(1)変更前	

	(2)変更後	          

５ 添付図面等	□特定飼養施設の構造及び規模を示す図面／□特定飼養施設の写真／□特定飼養施設付近の見取図／
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
６ 備      考	

備　考
１　この申請に係る事務担当者が申請者と異なる場合は、「６ 備考」欄に事務担当者の氏名及び電話番号を記入すること。
２  この申請書及び添付図面等の用紙の大きさは、図面等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。