様式第19（第19条第２項関係）
年　　　月　　　日

　鳥取市保健所長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　氏　　名　　　　　　　　　　
　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
住　　所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

特定動物飼養・保管許可変更届出書

    氏名・名称・住所・代表者氏名
      飼養・保管の目的               　　　　　　　　　　　を変更したので、　
　　　役員の氏名・住所
　　　特定動物の管理責任者
　　　特定動物の飼養又は保管が困難になった場合の措置

　動物の愛護及び管理に関する法律第28条第３項の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

記

１ 許可年月日	 　　　年    　月　　　日　	
２ 許可番号	
	
３ 変更     内容	(1)変更前	
	
	(2)変更後	
    　
	
４ 変更年月日	       年　　　月　　　日	
５ 変更理由	

６ 備　　　　　　　考	

備　考
１　「３ 変更内容」欄に記入できない場合は、別紙に記載して添付すること。
　２　役員の氏名・住所に変更があった場合は、変更後の役員が法第27条第１項第２号のイ又はロに該当しないことを説明する書類を添付すること。
３　特定動物の管理責任者を変更する場合は、「３(2)変更後」欄に管理責任者の氏名、住所及び電話番号を併せて記入すること。
４　この届出に係る事務担当者が届出者と異なる場合には、「６ 備考」欄に事務担当者の氏名及び電話番号を記入すること。
５　この届出書及び添付書類の用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。