様式第６号（第１１条関係）

補助金等交付請求書

　	一金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　これは、　　年　　月　　日付け鳥取市指令受　　第　　号をもって、交付決定のあった補助金(負担金)

　	交付決定額	円	　	
	交付確定額	円		
	内訳	既受領額	円		
		未受領額	円		
	完了払・概算払の別	完了払　　概算払（第　回・精算）		

　　上記のとおり請求します。

　　　　　　　　年　　月　　日
　　　鳥取市長　様

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署の場合は押印不要）