様式第11号(第14条関係)
公共下水道使用開始等届出書

年　　月　　日　　

　　鳥取市長　様

住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　

　　鳥取市下水道条例第10条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
排除場所	　	
届出の種類	　　開始　　休止　　廃止　　再開	
開始等年月日	　　　　　　年　　月　　日	
使用水の種類	　　水道水　　井水　　その他	
※以下の欄は、水道水以外の水を使用する場合について記入のこと。	
業種又は使用水の用途	一般家庭用	台所　風呂　水洗便所　洗濯
その他(　　　　　　　　)	
		冷房用　暖房用　池水用	
	上記以外	営業用、事業用(具体的に　　　　　　)	
世帯人員	人	水栓番号	　	
ポンプの性能	原動力	W	揚程	m	
	口径	mm	公称揚水量	m3／sec	
1日平均運転時間	時間	1月当たりの使用日数	日	
　備考　届出者が、氏名を自署する場合には、押印を省略することができます。