様式第5号(第8条関係)
集落排水施設使用(変更)届

年　　月　　日　　

　　　鳥取市長　様

届出者　　住所　　　　　　　　　　　
(使用者)　氏名　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　鳥取市集落排水施設の設置及び管理に関する条例第9条の規定により、次のとおり届け出ます。
届出の種類	□開始　□既設　□休止　□再開　□廃止　□その他の変更	
施設設置場所	　	使用者番号	　	
納付者(使用者と異なる場合のみ。)	住所	　	使用水の種類	□上水道　□簡易水道
□井戸　□上水・井戸
併用　□簡水・井戸併
用　□その他(　　　)	
	氏名	印			
	電話番号	　	使用人員	人(　人→　人)	
変更等の理由	　	開始等年月日	年　　月　　日	
摘要	　	
　備考　届出者が氏名を自署する場合には、押印を省略することができます。