様式第8号の5(第10条の5関係)

井水等の使用の態様等(変更)届出書
年　　月　　日

　　鳥取市長　様
住所　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　井水等を集落排水施設に排除して使用することについて、取水等の種別、使用の態様等を次のとおり(変更したので)届出をします。
排除場所	鳥取市	
届出の種類	開始　　休止　　廃止　　再開　　変更	
開始等年月日	　　　　　　年　　月　　日	
業種又は使用水の用途	一般家庭用	台所　風呂　水洗便所　洗濯
洗面、手洗いその他(　　　　　　　　　　　　　　)	
		冷房用　暖房用　池水用	
	上記以外	営業用　事業用(具体的に　　　　　　　　　　)	
世帯人員	人	使用者番号	　	
ポンプの性能	原動力　　　　W	揚程　　　　　　　　　　　　　　　　　　 m	
	口径　　　 mm	公称揚水量　　　　　　　　　　　　　　　 m3／sec	
1日平均運転時間	時間	1月当たりの使用日数	日	
　備考　届出者が、氏名を自署する場合には、押印を省略することができます。