様式第12号(第15条関係)
下水排除開始等届出書

年　　月　　日　　

　　鳥取市長　様

住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　　鳥取市下水道条例第11条の規定により、次のとおり届け出ます。
排除場所	　	
届出の種類	1　開始　2　変更　3　休止　4　廃止　5　再開	
開始等年月日	　　　　　　年　　月　　日	
排出口数	　	
使用水及び水量	1　上水道　　平均　　　m3／日
2　井戸水　　平均　　　m3／日
3　工業用水　平均　　　m3／日
4　その他(　)平均　　　m3／日	計　　　　　m3／日	
排水の水質	別紙のとおり	
摘要