（公共下水）様式第15号(第15条の9関係)
（集落排水）様式第8号の5(第10条の6関係)

氷雪製造業等排除汚水量申告書
年　　月　　日

　　鳥取市長　様
住所　　　　　　　　　　　　
申告者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　排除汚水量の認定を受けたいので、次のとおり申告をします。
排除場所	鳥取市	
使用水の種類	水道水　　井水　　その他	
使用水の用途	　	
使用期間	　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
期間中使用水量①	m3	排除汚水量
①－②	m3	
営業用等申告水量②	m3			
②の算出基礎