（公共下水）様式第14号の3(第15条の7関係)
（集落排水）様式第8号の4(第10条の4関係)

給水装置の共同使用に関する届出書

年　　月　　日　

　　鳥取市長　様

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　給水装置の共同の使用について、次のとおり届け出ます。
排除場所	鳥取市	
届出の種類	開始　変更　休止　廃止　再開	
入居可能戸数
(変更の場合は現在届出戸数)	戸

	実入居戸数
(変更の場合は変更後戸数)	戸

下水道を使用する戸数	戸
	水栓（使用者）　番　　　　号	　	
適用期	　　　　年　　　　期分から