（公共下水）様式第14号の2(第15条の6関係)
（集落排水）様式第8号の3(第10条の3関係)

特別汚水排除届出書

年　　月　　日　　

　鳥取市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　特別汚水の排除について、次のとおり届け出ます。

排除場所	鳥取市	
届出の種類	開始　休止　廃止　再開	
開始等年月日	　　年　　月　　日	
使用水の種類	水道水　井水　その他	水栓（使用者）番号	　	
使用水の用途	公衆浴場　(許可日：　　年　　月　　日)	
	プール	
証明事項	(添付書類等があればその旨記入のこと。)