使用水量報告書
年　　月　　日　　
　　鳥取市長　様
住所　　　　　　　　　　　
申告者　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

鳥取市下水道条例第12条の3第1項第2号
鳥取市集落排水施設の設置及び管理に関する条例第13条の2第1項第2号

の規定による
使用水量について、次のとおり報告します。
排除場所	鳥取市	
水栓（使用者）番号		
使用水の種類	水道水　　井水　　併用　　その他	
使用水の用途		
使用期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
期間中使用水量①		
①の算出基礎