通知書番号		

様式第４号（第９条関係）

受 益 者 負 担 金 徴 収 猶 予 申 請 書

年	月	日

受益者	住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
鳥取都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第９条第２項の規定により次のとおり申請します。

負 担 金 額	
円	
申 請 期 間		
所	在	地	地	番	地 積 ( ㎡ )	
現 況 地 目	申	請	理	由	

				

				

（証明書をとることができるものは、添付してください。）
※土地の場合は、略図を記入してください。