様式第7号(第10条関係)
　	通知書番号	　	
受益者負担金減免申請書
年　　月　　日　　
　　鳥取市長　　　　様
受益者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　　鳥取都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第10条第3項の規定により次のとおり申請します。
土地の所在	地番	地目	地積	負担金額	申請理由	
　	　	　	m2	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
計