下水道特定施設関係届出書の記載方法更新日： 2024年8月29日

総則

1.届出書の部数

• 正本1部、副本1部の2部提出してください。
• 副本は届出者の控え用なのでコピーでも結構です。
• 副本は正本審査後に受理書と一緒にお返しします。（設置、使用、構造変更の場合）
• 様式は「除害施設・特定施設について」のページ内にあります。　「除害施設・特定施設について」のページへ

2.届出先

〒680-0902　鳥取市秋里903番地（下水道部庁舎内）

鳥取市 下水道部 下水道経営課 普及係

（TEL ： 0857-30-8392、FAX ： 0857-20-3319）

• 提出は原則として担当者が書類を持参してください。（事前協議等により郵送での提出ができる場合があります。）
• 不明な点に関しては、電話、ファックスでの相談も受付けます。

3.提出期限

• 各届出には期限が定められていますので、期限内に提出してください。

　 特定施設設置届出 ： 設置工事開始60日前まで（下水道法第12条の6）

　 特定施設使用届出 ： 使用開始後30日以内（下水道法第12条の3第2項・3項）

　 特定施設の構造変更届出 ： 変更工事開始60日前まで（下水道法第12条の6）

　 氏名等変更届出 ： 変更した日から30日以内（下水道法第12条の7）

　 特定施設使用廃止届出 ： 廃止した日から30日以内（下水道法第12条の7）

　 承継届出 ： 承継があった日から30日以内（下水道法第12条の8第3項）

• 特別な事情があって工事の着手を急がれる場合は、実施制限期間短縮の申請をしてください。なお、場合によっては期間短縮を承認しないことがありますので、ご了承ください。

　実施制限期間短縮申請書はこちら（Word／18KB）

4.記載方法

• 原則として、黒のボールペンまたは黒インクで書いてください。
• 鉛筆での記載は受付けることができません。
•  別紙1～4についても、すべての項目を記載し、提出してください（不明な部分については事前にご相談ください）。→下記「届出書別紙1～4」記載例を参照してください。

5.その他

• 排除する汚水の性状により、下水道法に定める基準に適合するよう除害施設を設置される場合は、併せて除害施設に関する届出書の提出をお願いします。

　下水道除害施設関係届出書記載方法はこちら（PDF：193KB）（PDF／51KB）

届出書表紙

（1）設置届出、使用届出、構造変更届出（様式第六、第七、第八）

• 日付 ： 実際に提出する日を記載してください。
• 申請者 ： 本社の所在地、会社名、代表者名を記入してください。なお押印は不要です。
• 工場又は事業場の名称 ： 特定施設が設置されている工場名、事業場名、支店名等を記入してください。
• 工場又は事業場の所在地 ： 特定施設が設置されている工場又は事業場の所在地を記入してください。
• 特定施設の種類 ： 水質汚濁防止法施行令別表第一に掲げる番号及び名称を記入してください。

　特定施設一覧はこちら（PDF：209KB）

（2）氏名変更等届出（様式第十）

• 日付 ： 実際に提出する日を記載してください。
• 申請者 ： 本社の所在地、会社名、代表者名を記入してください。なお押印は不要です。
• 変更の内容 ： 変更前後の内容を記入してください。
• 変更年月日 ： 変更があった日を記入してください。
• 変更の理由 ： 変更の理由を記入してください。

（3）使用廃止届出（様式第十一）

• 日付 ： 実際に提出する日を記載してください。
• 申請者 ： 本社の所在地、会社名、代表者名を記入してください。なお押印は不要です。
• 工場又は事業場の名称 ： 廃止する特定施設が設置されている工場名、事業場名、支店名等を記入してください。
• 工場又は事業場の所在地 ： 廃止する特定施設が設置されている工場又は事業場の所在地を記入してください。
• 特定施設の種類 ： 水質汚濁防止法施行令別表第一に掲げる番号及び名称を記入してください。
• 特定施設の設置場所 ： 廃止する特定施設が設置されている場所の住所を記入してください。
• 使用廃止の年月日 ： 特定施設を廃止した日を記入してください。
• 使用廃止の理由 ： 廃止の理由を記入してください。

（4）承継届出（様式第十二）

• 日付 ： 実際に提出する日を記載してください。
• 申請者 ： 本社の所在地、会社名、代表者名を記入してください。なお押印は不要です。
• 工場又は事業場の名称 ： 特定施設が設置されている工場名、事業場名、支店名等を記入してください。
• 工場又は事業場の所在地 ： 特定施設が設置されている工場、事業場の所在地を記入してください。
• 特定施設の種類 ： 水質汚濁防止法施行令別表第一に掲げる番号及び名称を記入してください。
• 特定施設の設置場所 ： 特定施設が設置されている場所の住所を記入してください。
• 承継の年月日 ： 承継が行われた日を記入してください。
• 被承継者 ： 特定施設を譲り渡した者の氏名または名称、住所を記入してください。
• 承継の原因 ： 承継の理由を記入してください。

届出書別紙1～4の記載例

次に主な記載例を挙げます。これ以外のもので、記載方法が不明な場合はお問い合わせください。

 なお、別紙1～4において、1枚の用紙に記入しきれず2枚以上になる場合は、右上（No.　）に頁番号を記入してください。

1. 　ちゅう房施設関係（66の3～66の8等）様式及び記載方法（Word／32KB）
2. 　洗濯業の用に供する洗浄施設（67）様式及び記載方法（Word／31KB）
3. 　自動式車両洗浄施設（71）様式及び記載方法（Word／33KB）
4. 　科学技術研究施設（71の2）様式及び記載方法（Word／34KB）

添付書類（必要な書類は忘れずに添付してください）

1. 付近の見取図
2. 配置図
3. 系統図
4. 排水管路図（排水管がわかるように、赤鉛筆等で色分けしてください）
5. 特定施設、除害施設のカタログ等のコピー
6. 油水分離槽等の容量計算書
7. 使用する薬品等の成分表
8. その他、特定施設の届出に関連すると思われる書類

◎届出書類の綴り込み方法（設置届出、使用届出、構造変更届出の場合）

　下記の図のとおり綴り込んでください

※氏名変更等届出、使用廃止届出、承継届出の場合は、届出書表紙の他に、参考書類等がありましたら添付してください。