介護保険の申請・届出様式更新日：
申請書一覧 (※…マイナンバー関連様式)
※個人番号を記載した申請書等をご提出される際は、「番号確認」と「身元確認」ができる書類を添付してください。
(参考)本人確認書類一覧.pdf
介護保険 資格関係
介護保険 住所地特例関係
- 2 介護保険住所地特例適用・変更・終了届.rtf ※ （軽微な様式変更2024.8）
要介護認定申請関係
- 3 介護保険「要介護認定・要支援認定」「要介護更新認定・要支援更新認定」申請書.rtf ※ （軽微な様式変更2024.8）
- 4 介護保険 要介護認定・要支援認定 区分変更申請書.rtf ※ （軽微な様式変更2024.8）
- 5 介護保険申請取下申出書.rtf
＜参考＞要介護認定・要支援認定 更新申請可能日早見表.xlsx
介護保険 被保険者証等（再）交付申請書
介護保険サービス給付関係
介護保険サービス費等支給関係
- 8 介護保険サービス費等支給申請書（償還払い用）.docx （軽微な様式変更2024.8）
- 9 介護保険サービス費等支給申請書（受領委任用）.rtf （軽微な様式変更2024.8）
- 10 介護予防・生活支援サービス事業支給費支給申請書（償還払用）.docx
- 11 サービス提供証明書（総合事業）
給付管理関係
- 12 介護給付費過誤申立書.xls
- 13 介護保険認定調査票・主治医意見書の提示に係る申請書.xls （軽微な様式変更2024.8）
居宅（介護予防サービス）計画作成依頼関係
福祉用具購入関係（事前申請が必要です。購入前にケアマネージャーへご相談ください。）
- 16 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）.rtf （軽微な様式変更2024.8）
- 17 福祉用具購入費の受領に関する委任状（償還払いで被保険者以外の口座に振込む場合）
- 18 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任用）.rtf
- 19 受領委任同意書（様式第3号）.rtf
- 20 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認書（Word／63KB）
- 21 鳥取市福祉用具購入の手引き（PDF／585KB）
住宅改修関係（事前申請が必要です。工事着工前にケアマネージャーへご相談ください。）
- 22 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い用）.docx
- 23 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任用）.docx
- 24 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修完了届.rtf （軽微な様式変更2024.8）
- 25 鳥取市住宅改修の手引き.pdf
- 26 鳥取市住宅改修の手引き【提出書類の作成編】.pdf
高額介護サービス費支給関係
- 27 高額介護サービス費支給申請書.xls ※
- 28 介護保険基準収入額適用申請書.xlsx ※
高額医療・高額介護合算制度
負担限度額制度
- 30 介護保険負担限度額認定申請書.rtf ※ （軽微な様式変更2024.8）
- 31 介護保険特定負担限度額認定申請書.rtf ※
- 32 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書.rtf ※
- 33 介護保険利用者負担額減額・免除申請書.rtf
- 34 介護保険利用者負担額減額・免除申請書「旧措置者」.rtf
社会福祉法人等利用者負担軽減制度
その他
- 37 介護保険給付額減額免除申請書.rtf
- 38 介護保険サービスの種類指定変更申請書.rtf ※
- 39 介護保険給付支払方法変更終了申請書.rtf
- 40 おむつ使用控除申告様式.pdf
- 41 開示請求書（Word）
介護保険料関係
- 42 介護保険料所得申告書.rtf
- 43 介護保険料減額申請書.rtf （軽微な様式変更2024.8）
- 44 収入申告書（介護保険料関係）.doc
- 45 介護保険料徴収猶予・減免申請書.rtf
- 46 介護保険料減免事由消滅申告書.rtf
送付先変更関係
- 47 通知送付先変更届.xlsx
- 48 委任状.docx
第三者求償関係
このページに関するお問い合わせ先
福祉部 長寿社会課 介護保険係
電話番号：0857-30-8212
FAX番号：0857-20-3906
電話番号：0857-30-8212
FAX番号：0857-20-3906