介護保険事業所の届出に係る様式集（地域密着型サービス）更新日：
このページは、各申請・届出に用いる共通の様式・参考様式を掲載しています。
※居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援及び介護予防・日常生活支援総合事業の様式等は、以下のページに掲載しています。
厚生労働大臣が定める様式について
介護サービス事業者等が都道府県知事又は市町村長に対して行う指定の申請や変更の届出等（以下「指定申請等」という。）の手続については、社会保障審議会介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会等での議論を踏まえ、介護保険法施行規則の一部を改正する省令（令和5年厚生労働省令第46 号）による改正後の介護保険法施行規則（平成11 年厚生省令第36 号）において、厚生労働大臣が定める様式により行うものとされました。
このことにより、令和6年4月1日以降の各種申請様式及び付表については、下記の厚生労働大臣が定める様式をご使用ください。
・厚生労働大臣が定める様式一覧はこちら
・地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス、介護予防支援事業所の厚生労働大臣が定める様式
| 様式番号 | 様式・付表名 |
| 様式第二号（一） | 指定（許可）申請書 |
| 様式第二号（二） | 指定更新申請書 |
| 様式第二号（三） | 廃止・休止届出書 |
| 様式第二号（四） | 変更届出書 |
| 様式第二号（五） | 再開届出書 |
| 様式第二号（六） | 指定辞退届出書 |
| 様式第二号（七） | 指定介護予防支援（変更）の届出書 |
| 付表第二号（一） | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第二号（二） | 夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第二号（三） | 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第二号（四） | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型） |
| 付表第二号（五） | 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項 （共用型） |
| 付表第二号（六） | 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第二号（七） | 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第二号（八） | 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第二号（九） | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 |
| 付表第二号（十） | 複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第二号（十二） | 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 |
様式・参考様式
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 夜間対応型訪問介護 | 認知症対応型通所介護 | 小規模多機能型居宅介護 | 認知症対応型共同生活介護 | 地域密着型特定施設 | 地域密着型老人福祉施設 | 看護小規模多機能型居宅介護 | 地域密着型通所介護 | 介護予防支援 | |
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従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧はこちら |
参考様式 1-17 |
参考様式 1-18 |
参考様式 1-19 |
参考様式 1-20 |
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参考様式 1-22 |
参考様式 1-23 |
参考様式 1-24 |
参考様式 1-26 |
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| 管理者の経歴書 | － | － | 参考様式8-1 | 参考様式8-1 | 参考様式8-1 | － | － | 参考様式8-1 | － | － |
| オペレーター経歴書 | 参考様式8-5 | － | － | － | － | － | － | － | － | － |
| 介護支援専門員経歴書 | － | － | － | 参考様式8-7 | － | － | － | 参考様式8-7 | － | － |
| 計画作成担当者の経歴書 | － | － | － | 参考-様式8-9 | 参考様式8-10 | － | － | － | － | － |
| 開設者経歴書 | － | － | － | 参考様式8-11 | 参考様式8-11 | － | － | 参考様式8-11 | － | － |
| 担当職員経歴書 | － | － | － | － | － | － | － | － | － | |
| 看護職員等一覧 | 参考様式10-1 | － | － | － | － | － | － | 参考様式10-2 | － | － |
| 連携する訪問看護事業所一覧 | 参考様式11 | － | － | － | － | － | － | － | － | － |
| 定期巡回・随時対応・随時訪問サービスの業務の一部委託一覧 | 参考様式12-1 | － | － | － | － | － | － | － | － | － |
| 随時対応サービスの夜間業務の全部（委託・受託）一覧 | 参考様式12-2 | － | － | － | － | － | － | － | － | － |
| 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 | － | 参考様式12-3 | － | － | － | － | － | － | － | － |
| 事業所の平面図 | 参考様式2 | |||||||||
| 設備・備品等に係る一覧表 | 参考様式3 | |||||||||
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式4 | |||||||||
| サービス提供単位一覧表 | － | － | 参考様式13 | － | － | － | － | － | 参考様式13 | － |
| 誓約書 | 参考様式 6-2 | |||||||||
| 介護支援専門員一覧表 | － | － | － | 参考様式7-1 | 参考様式7-1 | 参考様式7-1 | 参考様式7-1 | － | － | － |
| 担当職員 一覧 | － | － | － | － | － | － | － | － | － | 参考様式 16－2 |
| 電子メールによる情報提供依頼書 | 様式第1号 | |||||||||
このページに関するお問い合わせ先
福祉部 指導監査室
電話番号：0857-30-8204
FAX番号：0857-20-3043
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