運営指導事前提出書類及び改善状況報告更新日：
※新規指定申請に係る自己点検シートについてもこちらのページに記載のものにて
提出してください。
1 提出票
※令和6年度制度改正に対応したものは現在作成中ですので、しばらくお待ちください。
作成できたものから順次掲載しています。
2 居宅サービス・居宅介護支援
| サービス種別 | フェイスシート | 自己点検シート（人員・設備・運営基準） | 自己点検シート（加算等） | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
|---|---|---|---|---|
| 訪問介護（第1号訪問事業） | 訪問介護フェイスシート（Excel／12KB） | 訪問介護自己点検シート（Excel／87KB） | 訪問介護自己点検シート（加算）（Excel／112KB） | 勤務形態一覧表（Excel／104KB） |
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（介護予防）訪問入浴介護 |
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（介護予防）訪問看護 |
訪問看護自己点検シート（Excel／83KB） | |||
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（介護予防）訪問リハビリテーション |
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（介護予防）居宅療養管理指導 |
居宅療養管理指導自己点検シート（Excel／74KB） |
居宅療養自己点検シート（加算）（Excel／40KB） |
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| 通所介護（第1号通所事業） | 通所介護フェイスシート（Excel／12KB） | 通所介護自己点検シート（42KB） | ||
|
（介護予防）通所リハビリテーション |
通所リハビリテーション自己点検シート（加算）（Excel／109KB） |
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|
（介護予防）短期入所生活介護 |
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（介護予防）短期入所療養介護 |
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|
（介護予防）特定施設入居者生活介護 |
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| （介護予防）外部利用型特定施設入居者生活介護 | 外部利用型特定施設入居者生活介護フェイスシート（Excel／12KB） | 外部利用型特定施設入居者生活介護自己点検シート（Excel／79KB） | 外部利用型特定施設入居者生活介護自己点検シート（加算）（Excel／57KB） | 勤務形態一覧表（Excel／194KB） |
|
（介護予防）福祉用具貸与 特定（介護予防）福祉用具販売 |
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| 居宅介護支援 | 居宅介護支援フェイスシート（Excel／12KB） | 居宅介護支援自己点検シート（Excel／25KB） | 居宅介護支援自己点検シート（加算）（Excel／76KB） | 勤務形態一覧表（Excel／100KB） |
3 地域密着型サービス
| サービス種別 | フェイスシート | 自己点検シート（人員・設備・運営基準） | 自己点検シート（加算等） | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
|---|---|---|---|---|
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護自己点検シート（Excel／69KB） | |||
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（介護予防）認知症対応型通所介護 |
認知症対応型通所介護自己点検シート（Excel／81KB） | |||
|
（介護予防）小規模多機能型居宅介護 |
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| 看護小規模多機能型居宅介護 | 看護小規模多機能型居宅介護フェイスシート（Excel／31KB） | 看護小規模多機能型居宅介護自己点検シート（Excel／39KB） | 看護小規模多機能自己点検シート（加算）（Excel／130KB） | 勤務形態一覧表（Excel／216KB） |
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（介護予防）認知症対応型共同生活介護 |
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地域密着型特定施設入居者生活介護 |
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地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
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地域密着型通所介護（第1号通所事業） 療養通所介護 |
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介護予防支援 |
4 施設サービス
| サービス種別 | フェイスシート | 自己点検シート（人員・設備・運営基準） | 自己点検シート（加算等） | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
|---|---|---|---|---|
| 介護老人福祉施設 | 介護老人福祉施設フェイスシート（Excel／11KB） | 介護老人福祉施設自己点検シート（Excel／31KB） | 介護老人福祉施設自己点検シート（加算）（Excel／171KB） | 勤務形態一覧表（Excel／316KB） |
|
介護老人保健施設 |
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介護医療院 |
5 改善状況報告書
このページに関するお問い合わせ先
福祉部 地域福祉課 指導監査室
電話番号：0857-30-8204
FAX番号：0857-20-3043
電話番号：0857-30-8204
FAX番号：0857-20-3043